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Psychosomatik in der Orthopädie

Das Cervicalsyndrom als Ausdruck einer psychosomatischen Erkrankung. Diagnostik und Therapie               

K. HELLING

Bei Patienten mit Vorschäden am Bewegungssystem lassen sich viele Befunde im Cervicalbereich sowohl orthopädisch-funktionell als auch psychosomatisch-psychomotorisch erklären. Auf Grund neurophysiologischer Untersuchungen und ganzheitlicher Betrachtungsweise dieser Krankheitsbilder läßt sich darstellen, daß in vielen Fällen eine Trennung zwischen somatischen und psychischen Krankheitserscheinungen nicht möglich ist.Orthopädische manualtherapeutische Verfahren, Krankengymnastik, physikalische Therapie und psychotherapeutische Verfahren sollten daher sinnvollerweise gleichzeitig und sich ergänzend eingesetzt werden.
Als Arzt für Chirotherapie und Mitarbeiter der Klinik für Manuelle Therapie werde ich täglich und fast ausschließlich mit Patienten, die über Beschwerden im Bewegungsapparat klagen, konfrontiert.
Die manuelle Medizin befasst sich in erster Linie mit Funktionsstörungen der Gelenke, insbesondere der reversiblen Gelenkfunktionsstörungen und hat bei näherer Betrachtung zwei Aufgaben:
Sie korrigiert die gestörte Gelenkfunktion und gleichzeitig ist sie besonders an der Wirbelsäule eine sehr wirksame Form der Reflextherapie und geeignet, unterschiedliche und vegetativ betonte Schmerzzustände zu beeinflussen (LEWIT).
Die durch manuelle Medizin zu beeinflussende reversible funktionelle Störung wird in der Regel heute noch als Blockierung bezeichnet, obwohl dieser Begriff inzwischen bei den Manualtherapeuten umstritten ist. Bekannt ist, daß bei den sogenannten Blockierungen oder segmental funktionellen Hypomobilitäten eine Reihe von reflektorischen Vorgängen in der Umgebung ausgelöst werden, die sich meistens in muskulären Verspannungen und Spasmen äußern und keinen deutlichen segmentalen Bezug zeigen.
Das Gleiche gilt für die Dysaesthesien und Hyperaesthesien, die keine deutliche segmentale Zuordnung haben.
Basierend auf diesem Wissen, sehen wir in der Klinik für Manuelle Therapie in den letzten Jahren jedoch zunehmend, daß sich bei Patienten Blockierungen in der Halswirbelsäule finden, darüber hinaus aber muskuläre Fehlsteuerungen im gesamten Suboccipital-, Cervical- und oberen Thoracalbereich bestehen, die weit über die zu erwartenden muskulären Fehlsteuerungen bei einer einzigen Blockierung hinausgehen. Bei weiterer Beobachtung fällt uns auf, daß diese muskulären Funktionsstörungen auch schon bei Patienten im Cervicalbereich zu beobachten sind, wenn sie noch nicht über Beschwerden in diesem Wirbelsäulenteil klagen, sondern wegen Lumbalbeschwerden oder Hüftbeschwerden in unserer Klink sind.
Diese Patienten kommen jedoch häufig einige Zeit spätere zur
oder stationären Behandlung, weil min auch im Cercicalbereich Beschwerden aufgetreten sind.
Anhand dieser Fälle verhärtet sich der Verdacht, daß die nur, manualtherapeutisch zu objektivierenden Blockierungen nicht Ursache der vorgefundenen muskulären Fehlsteuerung sind, sondern vielmehr sich auch als Folge der muskulären Fehlsteuerung ausbilden.
Wir beobachteten im Laufe der letzten sechs Jahre über 800 Patienten, bei denen diese oben angedeutete Symptomatik bestand.
Viele von ihnen waren zuvor durch Manualtherapeuten häufig behandelt, manchmal sogar zu oft behandelt worden, und die Therapien hatten sich immer wieder gegen die zu objektivierenden funktionellen Störungen der HWS gerichtet.
Andere waren auf Grund ihrer Therapieresistenz und oft wegen mangelnder oder nicht bestehender Kenntnis ihrer behandelnden Ärzte in funktionellen Untersuchungsmethoden und damit nicht objektivierbaren somatischen Störungen in psychiatrisch-psychosomatische Therapie gegangen und hatten hier häufig nur Teilerfolge bzw. keine Besserung verspürt.
Ziel unserer Untersuchung war es, neben den objektivierbaren Funktionsstörungen der HWS, im Sinne einer ganzheitsmedizinischen Betrachtungsweise einen Status über den Patienten zu erstellen.
Tabelle 1: Häufigste objektivierbare funktionelle Störungen beim psychosomatischen Cervicalsyndrom
Kopfgelenkblockierungen C 0 bis C 2
Blockierungen obere BWS und 1. bis 3. Rippe
Muskuläre Dysbalance
Verkürzte Scaleni
Pectorales
Sternocleidomastoideii Rhomboideii
Trapezius oberer Anteil
verkürzte suboccipitale Muskulatur
Abgeschwächt: Untere Schulterblattfixatoren Bauchmuskulatur



Im Bereich des Hirnstamms kommt es vor allen Dingen unter Vermittlung der Formatio reticularis zur Regelung aller lebenswichtigen vegetativen Funktionen, die für die Aufrechterhaltung des inneren Milieus des menschlichen Körpers erforderlich sind, wie z. B. Atmung, Kreislauffunktionen, Stoffwechselfunktionen und Regulation der Körpertemperatur und der Verdauung, Regulation des Wasserhaushaltes, der Sekretion und vor allen Dingen, das ist für uns wichtig, der Körperhaltung, des Muskeltonus und Steuerung des harmonischen Verlaufes der Bewegungen. Eine weitere wichtige Integrationsstufe befindet sich im Bereich des lymbischen Systems, das für die Regelung der Affektgestaltung und der Triebe sowie der Merkfähigkeit und Gedächtnisfähigkeit verantwortlich ist. Erregungen aus dem lymbischen System können über den Nucleus anterior thalami und im Gyrus cinguli sowie über Assoziationsfelder zum Neokortex gelangen. Ebenso können Erregungen vom autonomen vegetativen System über den Hypothalamus und über den Nucleus medialis dorsalis die orbito-frontale Gehirnrinde erreichen. Psychische Erregungen führen zu vegetativen Störungen, z. B. zu Bluthochdruck, Erröten, Erblassen, zu muskulären Verspannungen usw. und umgekehrt vegetative Störungen zu emotionalen Äußerungen. Auf dieser neurophysiologischen Ebene steht die Wiege für die Entstehung psychosomatischer Krankheitsbilder.
Es kann also gesagt werden, und diese These wird vor allen Dingen von BIRKMEYER und DANIELEWICZ auf Grund der polygraphischen Untersuchungen angenommen, daß die Koordination der vegetativen Funktionen des menschlichen Körpers in der Formatio reticularis des Hirnstamms stattfindet. Hier kommt es bei Wirkung eines Reizes
1.zur gezielten Aktivierung bestimmter Hirnrindenareale für einen richtigen Empfang des Reizes im Gehirn,
2.zur Aktivierung des lymbischen Kortex zum Zwecke einer günstigen affektischen Stimmung,
3.zur nützlich dosiertenC Steuerung der vegetativ-hormonellen Leistungen über  Verbindungen mit Hypothalamus und
4.zur angemessenen Steigerung des Muskeltonus über das Gammasystem.
Eine krankhafte Koordination in der oben genannten Regelung, die vegetative Ataxie bzw. Dystonie, erscheint als Insuffizienz der Formatio reticularis infolge von Streßreaktionen von seiten der Umwelt bzw. des inneren Milieus, die Leistungen des ganzen Körpers in einer ungünstigen Richtung zu fördern. Stattdessen kommt es zu paradoxen Reaktionen, Schwäche-Extremzuständen, bis zu lebensgefährlichen Erscheinungen bzw. zur Ohnmacht.
Nach EMG-Arbeiten von WYKE, GUTMANN und VELE sind enge Beziehungen der Gelenkafferenzen mit dem Gehirnstamm bekannt und die gegensinnige Beeinflussung außer Zweifel.
Im Sinne des kinesiologischen Analysators nach PAWLOW besteht eine enge unteilbare funktionelle Einheit der entsprechenden Bereiche des Nervensystems
mit der Muskulatur und den Gelenken sowohl im Bereich der phylogenischen ältesten Strukturen, mit den unbedingten beständigen Reflexen und den späteren ontogenetischen bzw. Bedingten oder erworbenen neuronalen Verbindungen, die der Mensch erst im Laufe seiner späteren Entwicklungen erlernt.
Diese neurophysiologischen Erkenntinisse sind von grundlegender Bedeutung bei der Behandlung aller Krankheitsbilder im Bereich des Bewegungssystems und deuten damit schon darauf hin, dass in vielen Fällen eine rein somatische bzw. Rein psychotherapeutische Behandlung keinen bleibenden Erfolg bringen kann.

Wo liegen nun die Befunde, diePatienten mit Cervical-Syndromen zeigen?
Beginnen wir mit den somatischen und Objektiven Befunden.
Von manualtherapeutischer Seite fallen vor allen Dingen Blockierungen im Bereich der Kopfgelenke von C0 bis C3, Blockierungen und Hypomobilitäten der oberen BWS und der oberen Rippen und Schmerzen in den Kiefergelenken und der Kaumuskulatur auf. Darüber hinaus lassen sich vor allen
Dingen Zeichen einer massiven muskulären Dysbalance feststellen, häufig finden sich in den Muskelfunktiontesten Verkürzungen der Scaleni, des Pectoralis majus und minos, des Sternocleidmastoideus, der Rhomboideii, der oberen Trapeziusanteile und besonders Verkürzungen und Spasmen im Bereich der suboccipitalen Muskelansätze im Bereich C0 / C1 und C1 / C2.
Da manualtherapeuten funktionell im Sinne einer gesammten Wirbelsäulendynamik denken, untersuchen wir auch die BWS und LWS. Hier fanden sich häufig vermehrte BWS-Kyphosen und HWS-Lordosen, hier fanden sich abgeschwächte Bauchmuskulatur, verspannnte Gesäß- und Rückenmuskulatur.
An den Extremitäten vielen besonders im Bereich der ArmeEpicondyalgien auf.
Erstanulich ist eine zweite Beobachtung die nicht direkt in den Bereich der manuellen Therapie
und konservativen Orthopädie gehört, aber dennoch zu beiden Richtungen enge Verbindungen hat: Die Störung der Atemfunktion. Bei fast 70% unserer Patienten findet sich, zumindest zeitweise, das Bild der pathologischen Hochatmung.
Als normale Atmung wird der mittlere und untere Atmungstyp gezeigt. Hierbei läuft die Atemfunktion über das Zwerchfell in vertikaler Richtung zum Abdomen, die Inspiration wird mit einer leichten Erweiterung des unteren und mittleren Thorax sichtbar, und es kommt bei der Inspiration zu einer Vorwölbung des Bauches durch das Tiefetreten des Zwerchfells.
Bei der Expiration ist der umgekehrte Vorgang sichtbar.
Bei der pathologischen Hochatmung ist die Zwerchfell- und Bauchmuskeltätigkeit fast völlig eingestellt, arbeitet sogar oft einer normalen Atembewegung entgegen, und es fällt auf, dass die Atemkursionen in erster Linie im Bereich des mittleren und oberen Thorax stattfinden.



Hier ist selbstverständlich auf Grund der Rippenfunktion das Atemvolumen deutlich eingeschränkt.
Am deutlichsten wird dieses Verhalten in Schreck- und Angstsituationen und führt dann häufig zu dem klinischen Bild der Hyperventilationstetanie.
Die Aufgabe der Atmung ist vielfältig.
Sie hat Einfluß auf das Bewegungssystem und auf die Muskulatur, über die Sauerstoffversorgung und über Steuerung des Säure-Basen-Gleichgewichts, hat vor allen Dingen unmittelbaren Einfluß auf die postorale Stabilität und auf den Muskeltonus im Bereich der Wirbelsäule und im Bereich der Stamm- und Bauchmuskulatur und beeinflußt darüber hinaus vor allen Dingen vegetative Funktionen wie Herz, peripherer Kreislauf und Darmtätigkeit.
Über diesen Mechanismus können wiederum viscero-vertebrale Reflexbahnen die muskulären Funktionen der Wirbelsäule beeinflussen.
Die subjektiven Krankheitserscheinungen bei Patienten mit pathologischer Hochatmung liegen in der Regel in Atemnot und Ermüdbarkeit, in Schwindel, Beklemmungsgefühl im Brustbereich, allgemeiner Steifigkeit, Cervico-Cephalgien und Migräne und Brachialgien sowie Intercostalneuralgien und Dorsalgien. Objektiv lassen sich häufig Tetanien und kollapsähnliche Zustände, depressive Verstimmungen und vor allen Dingen rezidivierende Veränderungen im cervicothoracalen Bereich feststellen.
Auch hier lassen sich die bei der manuellen Untersuchung festgestellten Befunde wiederfinden: Vermehrte Anspannung der Hals- und Nackenmuskulatur, vor allen Dingen der als Atemhilfsmuskulatur einsetzbaren Muskelgruppen, rezidivierende Blockierungen im Bereich der oberen Rippen durch den ständig erhöhten Muskelzug, Änderungen in der Gesamtstatik und Dynamik der Wirbelsäule und damit auch Veränderungen in der Gesamthaltung eines Menschen.
An diesem Bereich Haltung und Atmung finden wir auch eine Anbindung zur Psychosomatik.
Daß Emotionen und Erregungen die Atmung beeinflussen, ist bekannt und kennt jeder aus seinem eigenen Erleben.
Bekannt ist auch der Zusammenhang zwischen Emotionen, Psyche und der Haltung. Haltung in der Doppeldeutigkeit des Wortes als körperlicher Ausdruck und als innere Haltung.
Wir machten bei all unseren Patienten, die in dieser Studie beurteilt wurden, auch eine ausführliche Psychodiagnostik. Auffallendste emotionale und psychische Merkmale der meisten dieser Patienten mit Cervicalsyndromen sind Angst und Furcht, oft auch im Sinne einer übermäßigen Kontrolle, Misstrauen, Überlastung, häufig mit dem Willen sich zu behaupten (hartnäckig, den Kopf nicht hängen lassen), sind vor allen Dingen in Verbindung mit Brachialgien und Schultersyndromen Aggressionshemmungen, bei Zuständen nach Trauma festgehaltener Schock und Schreck.               

Therapie

Aus den vorher gemachten Ausführungen wird deutlich, wie vielseitig, wie sehr miteinander verzahnt beim Cervicalsyndrom die Störungen aus somatischer und psychischer Ebene sind. Hieraus geht hervor, dass monomanes Vorgehen in der Regel keinen bleibenden Erfolg bringen kann.
Von seiten der Manualtherapeuten führt dieses Vorgehen häufig nur zu kurzzeitiger Besserung. Rzidive werden in der Regel nicht verhindert. Monomanes Vorgehen von seiten der Psychosomatiker bringt oft ebenfalls nicht den Erfolg, weil zunächst oder gleichzeitig häufig im wahrsten Sinne des Wortes erst Hand angelegt werden muss.
Darüber hinaus finden sich viele Patienten, denen zunächst ein psychosomatischer Zugang psychotherapeutischer Zugang nicht möglich ist, weil nach ihren Angaben sie z.B. Kopfgelenkblockierungen keinen klaren Gedanken mehr fassen können, sich, wie sie sagen, nicht einmal mehr fühlen können, sondern auf Grund der Beschwerden sich völlig verspannen und möglichst von ihren körperlich Empfindungen abtrennen, um den Schmerz zu beherrschen. Hier muss häufig mit manueller Therapie, mit Injektoren oder ähnlichen, die Basis geschaffen werden, das dem Patienten ein psychosomatisches Arbeiten möglich wird.
Gleichzeit muss häufig, besonders bei länger bestehen Cervicalsyndomen, krankengymnastische und physikalische Therapie durchgeführt werden. Auch wenn man die Körperhaltung nicht nur als orthopädisches Problem, sondern auch als körperlicher Ausdruck einer emotionalen Stimmungslage deutet, ist es unumgänglich, dass die im Laufe der Jahre oder Monate erworbene körperliche muskuläre Dysbalance krankengymnastisch mit behandelt wird. So müssen verkürzte Muskel gedehnt, geschwächte Muskeln aufgebaut werden.   
Das dritte Bein der Therapie ist dann die psychosomatische Therapie. Wir bevorzugen in unserer Klinik die Anwendung körperorientierter psychotherapeutischer Verfahren wie Gestalttherapie und Elementen der Bioenergetik nach Alexander Lowen gemacht. Mit diesen Methoden ist es nach unserer Erfahrung am ehesten möglich, dem Patienten zu vermitteln, welche psychischen Probleme und emotionale Inhalte auf psychomotorischem Weg seine Haltung und seinen Ausdruck formen und letztendlich durch Fixierung dieser Haltung über

Wochen, Monate und Jahre zu Fehlbelastungen und dann als Folge der dauernden Fehlbelastung zu somatischen Krankheitsbildern führen. Über diesen Weg ist es möglich, dem Patienten auch sehr gut zu vermitteln, dass er nicht nur einen Körper hat, sondern dass er auch Körper ist. Es ist ihm möglich zu erfahren, dass er ein Leibgedächtnis hat, d.h. dass seine Lebensgeschichte und seine Erfahrungen sich nicht nur kognitiv festgesetzt haben, sondern auch in seinem Leibgedächtnis aufgezeichnet sind und damit seine Haltungen und seine motorischen Reaktionen in allen sozialen Situationen mitsteuern. Der Patient kommt durch die Wahrnehmung seines Körpers an die Strukturen, die ihn heute noch belasten. auch wenn es ihm nicht mehr bewusst ist. Über die Körperwahrnehmung ist es ihm so möglich, sich den unabgeschlossenen Lebensereignissen und Problemfeldern anzunähern und sie dann mit Hilfe des Therapeuten zu erhellen und aufzuarbeiten im Sinne einer Integration.
Wir haben in unserer Klinik vor einigen Jahren eine Gruppe von Patienten mit massiven Funktionsstörungen im Bereich der Halswirbelsäule ausschließlich mit diesem psychotherapeutischen Ansatz therapiert, ohne dass in irgendeiner Form krankengymnastisch, manualtherapeutisch, mit Injektionen oder ähnlichen Mitteln eingegriffen wurde. Die Erfolge nach vierzehntägiger Behandlung waren durchaus dem manualtherapeutischen Vorgehen gleichzusetzen. Bei den nicht gebesserten Fällen fiel allerdings auf, dass hier vor allen Dingen die Therapieresistenz in massiven Funktionsstörungen der Wirbelsäule lagen, die wiederum manualtherapeutisch angegangen werden mußte.
Zusammenfassend will ich hiermit noch einmal betonen, dass eine optimale Versorgung der Patienten mit Cervicalsyndromen nur durch enge interdisziplinare Zusammenarbeit zwischen Orthopäden, Manualtherapeuten, Krankengymnasten, Atem- und Psychotherapeuten möglich ist.

Literatur
Gutmann, G.: Die Halswirbelsäule. Bd. 1, Teil 2. Allgemeine funktionelle Pathologie und klinische Syndrome.
Helling, K.: Therapieergebnisse beim Cervicalsyndrom mit körperorientierter Psychotherapie Kongress Manuelle Medizin, Hamm, 1985.
Lewitt, K.: Manuelle Medizin im Rahmen der medizinische Rehabilitation, 1984.
Lowen.A  Biogenetik. 1987.
Musola  Neurophysiologische Bemerkungen zur Entstehung psychosomatischer Krankheiten
der. Kongress Manuelle Medizin, Hamm, 1985.
Perlis, Gestalttherapie in Aktion. 4. Auflage 1986.

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